Gãy 2 xương cẳng chân
Thứ Tư,
03/01/2024
Ngọt Bùi Đức
ĐẠI CƯƠNG:
Định nghĩa:
Gãy 2 xương cẳng chân bao gồm tất cả cácloại gãy đi từ mâm chày tới mắt cá. Trong đó gãy thân 2 xương cẳng chân là loại gẫy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5 cm.
Giải phẫu xương cẳng chân:
Xương chày hình lăng trụ tam giác có mào chày ở trước, đến 1/3 dưới là hình trụ tròn nên đó là điểm yếu rất dễ bị gẫy.
Mạch nuôi xương càng thấp càng nghèo nào (dưới 1/3 dưới) khi gãy càng thấp thì xương càng khó liền.
Các khối cơ bố trí quanh xương không đồng đều, phía sau có khối cơ chắc khỏe, phía trước không có cơ mà nằm sát da vì vậy rất dễ gãy hở.
Các khoang hẹp,thành khoang hẹp -> khi có phù nền, chảy máu trong khoang -> dễ gây hội chứng chèn ép khoang.
Giải phẫu bệnh:
Nguyên nhân:
- Chấn thương trực tiếp: nếu gãy hở VT thường bẩn.
- Chấn thương gián tiếp: gãy hở thường có VT sạch hơn.
Tổn thương xương:
- Gãy đơn giản: gãy đôi ngang, gãy chéo.
- Gãy phức tạp: gãy nhiều mảnh, nhiều tầng.
- Có thể gãy 1 xương (chày hoặc mác), hay gặp ở vị trí 1/3 dưới.
Tổn thương phần mềm:
Dựa tôn thương phần mềm chia làm 3 mức độ gãy hở theo Gustilo:
- Độ I: VT phần mềm < 1cm, bờ gọn, sạch
- Độ II:1 cm< VT phần mềm < 10, Vt gọn sạch.
- Độ III: là loại gãy hở nặng:
+ IIIa: VT rộng, phần mềm dập nát nhiều, nhưng xương còn có thể che phủ được 1 cách thích hợp.
+ IIIb: VT mất phần mềm rộng, lộ đoạn xương, muốn che VT phải chuyển vạt cơ hạơc da cân để che.
+ IIIc: vừa dập nát phần mềm vừa tổn thương mạch máu thần kinh.
Tổn thương mạch máu thần kinh:
- Tổn thương đứt mạch máu thần kinh (IIIc).
- HC chèn ép khoang.
Biến chứng:
Biến chứng ngay:
- Shock chấn thương.
- Gãy hở.
- Tổn thương mạch thần kinh.
- HCCEK
- Mất da:
Biến chứng sớm:
- Nhiễm khuẩn: hoại thư đặc bịêt là hoại thư sinh hơi
- Loạn dưỡng kiểu Sudeck: cẳng chân sưng nề, nổi nhiều nốt phỏng nước ở da. Từ các nốt phỏng này có thể nhiễm trùng sâu vào xương.
Di chứng:
- Chậm liền: sau 4 – 5 tháng mà xương không liền.
- Khớp giả: ngoài 6 tháng mà xương không liền.
- Can lệch: gây ngắn chi, lệch trục chi, làm bệnh nhân không đi lại được.
- Viêm xương: nhất là sau khi gãy hở, điều trị phức tạp, tốn kém.
CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán xác định:
Lâm sàng:
- Đau chói vùng gãy sau tai nạn, có thể shock.
- Mất cơ năng cẳng chân.
- Gấp góc cẳng chân.
- Sờ thấy đầu xương gãy di lệch dưới da.
- Cẳng bàn chân xoay đổ ngoài ra mặt giường.
Chú ý:
- Đánh giá tình trạng toàn thân và các thương tổn phối hợp nếu có.
- Đánh giá tình trạng lớp da:
- Bong lóc, bầm dập, tổn thương ngầm dưới da.
- Các nốt phỏng nước (nếu có).
- Mức độ nhiễm bẩn.
- VT rách da: kiểm tra có thông với ổ gãy không
- Có vết bầm dập da ngang ổ gãy cần tiên lượng nguy cơ hoại tử da, lộ xương thứ phát.
- Đánh giá tình trạng mạch máu thần kinh: kiểm tra mạch chày trước và sau (mu chân và ống gót), độ nóng ấm của bàn chân, bắp chân căng. Cảm giác vận động bàn ngón chân.
X-quang: (mục đích: phân loại kiểu gãy và sự di lệch đầu xương)
Chẩn đoán hội chứng CEK cẳng chân:
Lâm sàng: 5 biểu hiện lâm sàng (Matsen) của hội chứng CEK:
- Đau quá mức thông thuờng của một gãy xương, dù đã bất động chi gãy.
- Căng cứng toàn bộ cẳng chân.
- Đau tăng khi vận động thụ động, căng giãn cơ bắp.
- Tê bì và có cảm giác “kiến bò”, về sau không nhận biết được các ngón.
- Liệt vận động các ngón.
- Khó phát hiện trong bệnh cảnh đa chấn thương, tụt HA.
Cận lâm sàng:
- Đo áp lực khoang bằng chọc kim có Catheter:
- Áp lực bình thường trong cơ bắp là 10 – 30 mmHg trong thì tâm thu. Trên 30 mmHg là bất thường.
- SÂ Doppler mạch: thấy mât hoặc giảm lưu lượng dòng chảy phía hạ lưu.
- Chụp mạch, CT scanner:
- Xét nghiệm: CTM, ĐMCB, Cn gan thận để loại trừ HCCEK do bệnh máu.
ĐIỀU TRỊ (Đối với gãy kín)
Cấp cứu ban đầu:
- Bất động chi gãy bằng nẹp.
- Phòng chống shock dựa vào toàn trạng bệnh nhân và công thức máu.
- Giảm đau với Morphine 0,01g hoặc Feldene 20 mg.
Điều trị bảo tồn:
Chỉ định:
- Bó bột ngay những ca gãy không di lệch.
- Nắn + bó bột những ca di lệch ít và gãy vững (gãy đơn giản hoặc gẫy có răng lược cài nhau).
- Kéo liên tục rồi bó bột cho nhừng ca gãy chéo vát, xoắn, nhiều mảnh hoặc gãy không vững:
- BN có chống chỉ định phẫu thuật.
Các phương pháp:
- Bó bột:
- Nắn bó bột:
+ Nắn kéo bằng tay hoặc nắn trên khung Boehler rồi bó bột ĐCBC để gối gấp nhẹ.
+ Đẩy căng chân nhẹ từ trong ra, giữ cho trục hơi cong chữ O.
+ Đẩy cẳng chân tại ổ gãy từ dưới lên không cho trục sa gấp góc tại chỗ gãy.
+ Bỏ khung Boehler tiếp lên gốc đùi giữ cho gối gấp nhẹ 10 độ, rạch dọc bột
Nếu không có khung:
+ Để BN nằm thẳng chân cuối bàn.
+ Kéo xương ở cổ và bàn chân (khi nắn lưu ý 2 điểm trên).
+ Quấn giáy lót ở cẳng bàn chân, độn êm ở gót, mắt cá, cổ xương mác (nơi có thần kinh hông khoeo ngoài).
+ Bó bột đi từ ngón chân đến dưới gối, bột gần khô thì bó lên 1/3 trên đùi, gối gấp 5 – 10 độ. In khuôn tốt ở lồi cầu đùi và mâm chày.
+ Rạch dọc bột, đợi bột khô -> đi 2 nạng tỳ nhẹ.
+ Sau 6 tuần nếu ổ gãy ở giữa đùi hoặc thấp, cắt bỏ phần bột trên đùi -> bột kiểu chân giả, cho ngồi tập gối. Lưu bột 3 – 4 tháng.
+ Chăm sóc chi sau bó bột và hướng dẫn tập luyện.
- Kéo liên tục:
Chỉ định:
+ Khi không thể nắn đựơc, kéo đựơc hoàn chỉnh ngay .
+ Kéo liên tục trong 1 số ca gãy vụn sau 3 – 4 tuần chuyển sang bó bột.
+ Gãy chéo vát không vững và 1 số gãy hở.
+ Xuyên đinh xương gót hoặc phần thấp của xương chày, với tạ nặng 1/8 – 1/6 khối lượng cơ thể (4-5kg) rồi giảm còn 3 kg. Sau 3 – 4 tuần bó bột trong cho tỳ.
- Bột vùi đinh:
+ Chỉ định: gãy nhiều mảnh không vững
+ Sau khi nắn, xuyên 2 đinh ngang:
+ 1 đinh dưới lòi củ xương chày.
+ 1 đinh dưói ổ gãy 3 – 4 cm.
+ Bó bột trùm 2 đinh, rạch dọc lưu đinh và bột 4 – 6 tuần.
- Bột Delbet:
+ Chỉ định: ít làm, chủ yếu cho ổ gãy gần liền để tập đi cho mềm khớp.
+ Là bột không có định 2 khớp lân cận gốm (hoặc): 2 nẹp bột hai bên cẳng chân và 4 vòng tròn bột ở cẳng chân.
+ Bột tròn chỉ ở cẳng chân.
Điều trị phẫu thuật:
Ưu - nhược điểm:
- Ưu điểm:
+ Đặt lại vị trí giải phẫu, tiên lượng cơ năng tốt.
+ Cố định vững, tập sớm, đỡ cứng khớp, teo cơ.
- Nhược điểm:
+ NK.
+ Tai biến gây mê.
+ Chậm liền.
+ Phải mổ lại lấy bỏ kim loại.
Phẫu thụât mở ổ gãy:
- Bắt vít đơn thuần phối hợp bó bột tăng cường – áp dụngc ho gãy chéo vát, xoắn. (do giữ vit đơn thuần giữ không thật chặt), ít gây tổn thương màng xương.
- Buộc vòng với gãy chéo vát, xoắn (ít dùng).
- Đinh nội tuỷ xuôi dòng mở ổ gãy:
Chỉ định:
- Gãy ngang 1/3 giữa.
- Gãy chéo xoắn.
- Gãy 2 tầng.
Chống chỉ định:
- Có can dính.
- Gãy quá cao hoặc quá thấp.
- Diện gãy xoắn rộng.
Mổ nẹp vis AO:
Chỉ định:
- Gãy cao, thấp
- Vát ngắn (gãy vát dài chỉnh hình tốt hơn)
- Gãy có mảnh xương lớn.
Lưu ý:
- Không tách rời phần mềm, không làm hỏng màng xương.
- Vững không cần bột, tập sớm các khớp.
- Tuy nhiên do yếu nên cần để lâu 18 tháng mới lấy bỏ.
Phẫu thuật không mở ổ gãy:
- Đinh nội tuỷ đơn thuần dưới màng huỳnh quang tăng sáng: ít gây tổn thương nuôi dưỡng xương nhưng không chống đựơc xoay.
- Đinh có chốt ngang: chắc hơn, chống được xoay. Tốt cho: gãy cao, thấp và nhiều mảnh.
